La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al Covid-19 grave como a aquella infección por SARS-CoV-2 que requiere el uso de oxígeno suplementario, o que genera dificultad respiratoria, o que, por complicaciones de la enfermedad, requiere hospitalización.(1) Además, define como paciente crítico al que habitualmente se interna en una sala cuidados intensivos, a aquel que requiere de asistencia ventilatoria mecánica, uso de medicaciones para mantener la presión arterial (vasopresores), u otras medidas de soporte vital. En estos pacientes, las recomendaciones son claras, con distintas opciones terapéuticas, según el caso (corticoides como la dexametasona, antiinflamatorios como el tocilizumab, antivirales como el remdesivir, anticuerpos monoclonales, y el ahora agregado baricitinib)”, explicó el doctor Ramiro Heredia (MN 117.882).
El resto de los pacientes, que son la gran mayoría actualmente, son los que tienen Covid-19 leve a moderado. Estos van a cursar su enfermedad en su domicilio, en aislamiento la mayor parte de los días.
Al inicio de la pandemia del Covid-19, recordó el especialista, el manejo de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 leve a moderada, el tratamiento propuesto en gran parte del mundo fue el de paliar los síntomas (es decir, usar antitérmicos para la fiebre, analgésicos para el dolor, antitusivos para la tos, etcétera).
La ciencia fue avanzando, y hoy contamos con varios tratamientos disponibles para estos pacientes, con Covid-19 leve a moderado, con el objetivo de evitar que la enfermedad progrese a una forma más grave.Estos pueden representar, siempre luego de las vacunas en importancia, un cambio de juego en el Covid-19: prevenir la progresión de la enfermedad, la hospitalización, el uso de cuidados intensivos y la muerte, daría un gran alivio al ya estresado sistema de salud mundial.
Se publicó en JAMA, la prestigiosa revista de la Asociación Médica Americana, el 14 de enero, Terapéutica del Covid-19 para pacientes no hospitalizados (2), dónde resumen las distintas opciones terapéuticas disponibles en varios lugares del mundo, como Estados Unidos y algunos países de Europa, pero que en algún momento probablemente lleguen algunos, sino todos, a nuestro país.
Durante la fase temprana de la enfermedad se producen la replicación viral, por lo cual, en esta etapa, las drogas antivirales pueden ser útiles. Todas mantienen actividad contra la variante Ómicron.
Además, los anticuerpos monoclonales, al unirse a la proteína S o de Pico del virus, bloquean la entrada de este a las células humanas.
Las siguientes son una serie de preguntas que respondió el doctor Heredia:
¿Qué opciones de tratamiento tenemos contra Ómicron?
1-Sotrovimab.(3) (4)
Es uno de los 3 anticuerpos monoclonales autorizados en los Estados Unidos para el tratamiento del Covid-19 en pacientes no hospitalizados. Un ensayo reciente, con datos preliminares, no revisado por pares, llevado adelante, entre otros centros, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, arrojó que es el único anticuerpo monoclonal, entre todos los probados contra el SARS-CoV-2, que mantuvo su actividad de neutralización contra la variante Ómicron. Es por ello que el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH, el equivalente a nuestro Ministerio de Salud de la Nación), lo agregó a las pautas de tratamiento del Covid-19 leve a moderado, en pacientes con alto riesgo de progresión a enfermedad grave (es decir, aquellos con alguna condición de riesgo asociada, como por ejemplo el antecedentes de un transplante, el uso de drogas que generen inmundepresión, un cáncer activo, diabetes mellitus, etcétera), dentro de los 10 días de la fecha de inicio de síntomas. Lo mismo hizo la OMS. En el mismo ensayo citado, probaron los otros 2 anticuerpos monoclonales aprobados en para usar en estos pacientes: casirivimab-indevimab (REGEN-COV, o Regeneron, una de las drogas administradas al expresidente Donald Trump cuando tuvo Covid-19), perdió su actividad contra Ómicron, motivo por el cuál, se recomienda no usarlo más en el medio ambulatorio. La aplicación del sotrovimab es endovenosa, una única vez. El costo, alrededor de 2200 dólares (5).
2-Nirmatrelvir-Ritonavir (6)
Antiviral que se toma vía oral, producido por Pfizer bajo el nombre de Paxlovid. Es una combinación de 2 antivirales, incluído el ritonavir, ya probado para el tratamiento del VIH/SIDA. Actúa inhibiendo la principal proteasa del SARS-CoV-2, y bloquea así su replicación. No genera mutaciones. En el ensayo clínico, administrado dentro de los 5 días de la fecha de inicio de síntomas a pacientes con Covid-19 leve a moderado, pero con factores de riesgo para progresión de la enfermedad, disminuyó el riesgo de requerir internación, o de morir, en casi un 90%. Esto quiere decir que tiene el potencial de dejar a casi 9 de cada 10 pacientes fuera del hospital, o de la morgue. La FDA de los Estados Unidos lo aprobó para su uso a partir de los 12 años y 40 kilogramos de peso. Tiene interacciones con otras drogas, que hay que tener en cuenta al recetarlo. Su costo, alrededor de 700 dólares. Puede usarse en población pediátrica.
3-Remdesivir (7)
Droga antiviral, aprobado por la FDA para uso en pacientes hospitalizados con Covid-19. Bloquea la replicación viral, sin inducir mutaciones. En un ensayo en pacientes no hospitalizados con Covid-19, y con al menos un factor de riesgo, usado dentro de los 7 días de la fecha de inicio de síntomas, administrado por vía intravenosa por 3 días consecutivos, redujo el riesgo de hospitalización al compararlo con placebo: 0.7% de los que recibieron remdesivir, versus el 5.3% de los que recibieron placebo, fueron hospitalizados. A partir de este ensayo, el NIH y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), lo sugieren como una opción de tratamiento. Aún no hay una recomendación formal para este uso. En nuestro país se lo comercializa bajo el nombre de Veklury, y su costo es de aproximadamente 3.000 dólares. Está aprobado su uso a partir de los 12 años y 40 kilogramos de peso, en hospitalizados.
4-Molnupiravir (8) (9)
Droga antiviral, que induce la mutación del ARN del virus, lo que lleva a qué no se pueda replicar adecuadamente. Su administración, durante 5 días, en pacientes con Covid-19 leve a moderado y factores de riesgo, disminuyó la posibilidad de hospitalización y muerte en un 30%. Su costo aproximado es de 200 dólares. Cómo tiene potencial de producir mutaciones, existe la preocupación de que genere nuevas variantes virales, o que altere el ADN humano, por lo que la FDA autorizó su uso de emergencia solo en adultos, si no están disponibles las otras opciones de tratamiento. No está recomendado en niños, embarazadas y en población sexualmente activa, con capacidad reproductiva, sin el uso de métodos anticonceptivos, desde su administración, hasta 3 meses después. Varios países del mundo aprobaron su uso.
¿Qué tratamiento deberíamos elegir primero, si los tenemos disponible?
(TOMS KALNINS/)
La elección de los tratamientos debe estar guiada por las características del paciente, la disponibilidad de las drogas, y la experiencia del médico tratante.
Para la mayoría de las personas, la primera elección sería el Nirmatrelvir-Ritonavir, dada su mayor eficacia, y su presentación en comprimidos.
En caso de haber interacciones con otros medicamentos que impidan su uso, el sotrovimab sería la opción preferida. Recordemos que se administra en una sola dosis, por vía intravenosa, lo que requiere que el paciente acuda a un centro de salud.
Si el sotrovimab no estuviera disponible, la siguiente opción es el remdesivir. Ahora sí va a necesitar ir a un centro de salud, para aplicarse una dosis endovenosa por día, durante 3 días consecutivos. Esto se podría hacer bajo atención domiciliaria también (es decir, con un enfermero que lo aplique en domicilio).
Si ninguna de las otras opciones está disponible, recién acá entra la indicación de molnupiravir, que se toma por vía oral, durante 5 días, con todas las precauciones antes citadas.
¿Qué se puede dar a niños y embarazadas?
Remdesivir, Nirmatrelvir-Ritonavir, y los anticuerpos monoclonales, podrían usarse en niños, a partir de los 12 años y 40 kilogramos de peso, así como en embarazadas. Por el momento, molnupiravir estaría contraindicado. Todas estas terapias, son de alto costo, muy baja disponiblidad a nivel global, y ninguna por el momento está disponible, al menos ampliamente, en la Argentina, a excepción del remdesivir, pero que no está aprobado por el ANMAT para uso ambulatorio, ni recomendado por el Ministerio de Salud de la Nación para esta indicación. Probablemente, en un futuro cercano, estás drogas si van a estar disponibles para pacientes seleccionados, que son aquellos con Covid-19, y alguna condición que los ponga en un riesgo alto de progresión de la enfermedad. También existe la posibilidad de combinarlas, algo que ya se está probando en ensayos clínicos en curso. Ninguno de estos tratamientos reemplaza y evita que una persona tenga que estar vacunada contra el SARS-CoV-2: las vacunas son el principal instrumento que tenemos para cambiar la trayectoria de la pandemia actual, tal cual como la conocemos
Referencias
(1). https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332638/WHO-2019-nCoV-clinical-2020.5-spa.pdf
(2). https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2788254
(3). https://infomed.com.ar/lo-ultimo-en-tratamientos-contra-el-covid-19/
(4). https://infomed.com.ar/lo-ultimo-en-tratamientos-contra-el-covid-19/
(8). https://infomed.com.ar/golpe-al-covid-19-molnupiravir-la-pildora-antiviral/
(9). https://infomed.com.ar/la-pildora-covid-de-merck-no-es-lo-que-se-esperaba/
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